Underpunkter

Tremor

Introduktion

Tremor er ufrivilllige rytmiske  udsving (oscillationer) som forekommer i mindst en kropsdel.

Tremor type

I. Hviletremor optræder i ikke voluntær aktiverede kropsdele som ikke er udsat for tyngdekraften. Tremor-amplituden øges ved mental og motorisk stress (tælling baglæns, Stroop test, gang, bevægelser af den modsatte arm), og mindskes eller forsvinder ved voluntær aktivering.

II. Aktionstremor optræder ved musklernes kontraktion. Aktions tremor inddeles i:
     1. Postural tremor optræder ved fastholdelse af stilling imod tyngdekraften. Positions specifik postural tremor ses ved bestemte stillinger.
     2. Isometrisk tremor forekommer når musklerne sammentrækkes imod stationær modstand (f. eks. ved at klemmer undersøgerens finger).
     3. Kinetisk tremor kan forekomme ved alle voluntære bevægelser. Kinetisk tremor kan optræde ved målrettede bevægelser (intensionstremor) og ved ikke målrettede bevægelser, f.eks. ved håndleds ekstensions/ fleksions bevægelser (simpel kinetisk tremor). Task specifik kinetisk tremor ses ved specifikke funktioner som for eksempel skrivning.

Patofysiologi

Selv om tremor frembyder et meget varieret klinisk billede, skønnes de patofysiologiske mekanismer bag tremoren at være de samme.

Man mener at der er fire forskellige tremorfremkaldende mekanismer:
1. Mekaniske oscillationer af ekstremiteter: ekstremitet holdes i en stilling mod tyngdekraften og svinger med en bestemt frekvens.
2. Refleksaktivering af tremor: teorien er, svingninger  af en ekstremitet aktiverer muskelreceptorer som fremkalder efferente udladninger. Disse efferente udladninger fremkalder strækreflekser som igen aktiverer musklerne gennem samsidige og modsidige refleksbuer. Hvis disse refleksudladninger sker med en bestemt frekvens, kan de falde sammen med den næste elektriske udladning i musklen. Dette vil efterfølgende fremkalde den næste afferente udladning hvilket fører til en vedvarende tremor.
3. Centrale oscillationer som resulterer i normale fysiologiske funktioner: specifikke cellepopulationer i CNS producerer centrale tremor rytmer.
4. Abnorm funktion af cerebellum kan resultere i tremor. Det skylder ikke nødvendigvis aktivering af den cerebellare oscillator, men er med større sandsynlighed resultat af ændrede feedback refleksbuer.

Klinisk vurdering af tremor

I Anamnestiske oplysninger
     1. Alder ved tremordebut.
     2. Dispositioner til neurologiske sygdomme, specielt tremor.
     3. Følsomhed for alkohol.
     4. Tremors udvikling, symmetri/asymmetri, konkurrerende lidelser.
     5. Medicinsk behandling.
     6. Medicin/ stof misbrug
     7. Eksposition for toksiner
II Tremor lokalisation
     1. Hoved (hage, kæbe, stemmebånd, ansigt, tunge, gane)
     2. Arm (skulder, albueled, håndled, fingre)
     3. Truncus
     4. Ben (hofte, knæ, ankelled, tæer)
III Tremor type (se ovenfor)
IV Tremor frekvens
     1. Lavfrekvent < 4Hz
     2. Moderat 4-7 Hz
     3. Højfrekvent > 7Hz
V. Andre neurologiske symptomer
     1. Bradykinesi
     2. Muskeltonus
     3. Abnorme stillinger
     4. Dystoni
     5. Cerebellare tegn
     6. Pyramidebane tegn
     7. Tegn på neuropati
     8. Gang og stand funktion
VI. Andre systemiske sygdomme (thyreotoksikose osv.)
VII.Blodprøve screening: thyreoideatal, væske-, levertal og BS. I særlige kliniske situationer se - kortison, PTH, S-coeruloplasmin, døgn urin kobber og forgiftningsprøver.
VIII. Overflade EMG mhp. at karakterisere tremor især tremorfrekvensen. Er specielt værdifuld ved diagnosticering af primær ortostatisk tremor og psykogen tremor.

Tremorsyndrom klassifikation og vurdering

Fysiologisk / forstærket fysiologisk tremor

Fysiologisk tremor er postural og aktionstremor som ses hos raske personer. Frekvens for fysiologisk håndtremor er 6-12 Hz. Forstærket fysiologisk tremor er overvejende postural, en højfrekvent tremor af kortere varighed (<2år). Mulighed for bagvedliggende neurologisk lidelse som forårsager tremoren skal udelukkes. Denne tremor form har mange årsager herunder endogen og eksogen intoksikation. Hvis kausal behandling ikke er mulig, kan propranolol forsøges.

Essentiel tremor (ET)

ET er den hyppigst forekommende basalganglie sygdom med en prevalens på 0,4- 9 %. Definitionen af ET er ændret gennem de seneste år. ET betegnes nu som aktionstremor i hænder, ofte sammen med hoved- og stemmetremor. ET kan ledsages af påvirket balance (liniegang), overekstremitets hvile- og postural tremor. ET påvirker håndens finmotorik og dermed ADL funktioner som spisning, håndtering af glas og skrivning hvilket kan føre til forringet livskvalitet.
Klassisk ET er en hereditær monosymptomatisk tremor som i op mod 90 % af tilfældene dæmpes efter alkoholindtag.. Diagnosen ET stilles på baggrund af den objektive undersøgelse og anamnestiske oplysninger.

Movement Disorder Society har udfærdiget en konsensus om ET:
Inklusions kriterier
     1.Bilateral, hovedsagelig symmetrisk postural eller kinetisk tremor, som involverer hænder og underarme, er synlig og vedvarende.
     2.I tillæg eller isoleret hovedtremor kan forekomme uden tegn på abnorm stilling.
Eksklusions kriterier
     1.Andre neurologiske tegn, specielt dystoni.
     2.Holdepunkter for velkendte årsager til forstærket fysiologisk tremor; herunder tremorfremkaldende medicin og medicin under udtrapning
     3.Anamnestiske holderpunkter for eller klinisk tegn på psykogen tremor.
     4.Pludselig start eller trinvis forværring.
     5.Primær ortostatisk tremor.
     6.Isoleret stemmetremor.
     7.Isoleret stillingsspecifik eller task specifik tremor, inkludere erhvervsmæssig tremor og primær skrivetremor.
     8.Isoleret tunge eller kindtremor.
     9.Isoleret underekstremitetstremor.

Behandling af ET
Level A evidens:
Propranolol (adrenergt non-selektivt ß-receptorblokerende middel) 30-60 mg dgl. i 2 eller 3 doser, stigende langsomt til 60 -240 mg (i enkelte tilfælde op til 400 mg dgl.). Primidon (antiepileptikum) start på 12,5 mg nocte med langsomt optrapning til 150 -500 mg. Dosis gives til natten eller 1/3 dosis om morgen, 2/3 til natten. Kombinations behandling med propranolol og primidon.
Level B evidens:
ß1-selektivt ß-receptorblokerende middler: metoprolol og atenolol (50-100 mg dgl.), sotalol (80-240 mg dgl). Anbefales i tilfælde hvor propranolol behandling er kontraindiceret. Topiramat (antiepileptikum) start 25 mg x 1 dgl. stigende med 25 mg ugentlig til 150 mg x2 daglig. Gabapentin (antiepileptikum) med start på 300 mg dgl med langsom optrapning til 1200- 2400 mg fordelt på 3 daglige doser.
Level C evidens:
Clonazepam og clozapin.

Operativ behandling af ET
Stereotaktisk kirurgi, så kaldt dyb hjerne stimulation (DBS) med stimulation af basalganglier via intracranielt placerede elektroder foreslås ved invaliderende håndtremor hos patienter som ikke responderer på medicinsk behandling. Det hyppigst anvendte target har traditionelt set været VIM-kernerne, men der foreligger ingen dobbelt blinde placebo kontrollerede undersøgelser. Stimulation i nærliggende radiatio prelemniscalis og caudal zona inserta skønnes i dag at have større effekt og færre bivirkninger.

Udefinerbare tremorsyndromer

Primær skrivetremor og andre positions eller task - specifik tremor
Task specifikke tremor syndromer provokeres af specifikke aktiviteter som skrivning (writers cramp) og håndtering af musikinstrumenter.   Et godt eksempel er primær skrivetremor. Det er en positions specifik tremor som opstår når hånden indtager en specifik stilling. Patienter, som udvikler denne type tremor er som regel musikere og sportsfolk, som udfører de samme finmotoriske bevægelser igen og igen.  Tremoren er som regel unilateral og fokal. Behandlingen er vanskelig. Propranolol og lokale injektioner med Botulinum Toksin kan forsøges. Fysioterapi og pause fra den aktivitet der provokerer tremoren kan forsøges.
Isoleret stemmetremor
Spastisk dysfoni karakteriseres som en skælvende og dysfon stemme. Spastisk dysfoni er som regel ikke til stede ved sang og emotionel tale. Stemmetremor kan også ses som led i ET og cerebellar sygdom. Spastisk dysfoni behandles med Botulinum Toksin injektion i stemmelæberne.
Primær ortostatisk tremor (OT)
Ses kun hos patienter over 40 år. Patienten udvikler en subjektiv fornemmelse af usikkerhed i stående stilling som kan forsvinde ved gangen. Klinisk kan der palperes og sjældent ses en fin tremor af quadriceps muskulaturen, som er 13-18 Hz frekvens ved EMG. OT kan forekomme ved PD men kan også ses som et isoleret fænomen. OT kan være vanskelig at behandle, men clonazepam, primidon eller gabapentin kan forsøges.

Parkinsonistisk  tremor

Tremor forekommer hos 70 % af alle parkinsonpatienter.  Enhver patologisk tremor hos patienten som opfylder Brain Bank kriterierne for parkinsons sygdom er parkinsonistisk tremor. Mest karakteristisk er 4-5Hz hvile tremor som er lokaliseret distalt i OE, starter oftest asymmetrisk og forsvinder ved bevægelses påbegyndelse men kommer tilbage efter nogle sekunder. Op til 40 % of patienterne har forskellige former af postural og aktions tremor, som kan opstå monosymptomatisk eller i kombination med hviletremor.
1. Klassisk parkinson tremor er en hviletremor eller hvile- og postural/kinetisk tremor af den samme frekvens (4-9 Hz). Levo-dopa er som oftest effektiv til behandling af hviletremor. Dopaminagonister og medicin med antikolinerg virkning kan dog hos nogle være mere effektiv, men bivirkningsprofilen af disse medicaminae gør dem mest egnede til yngre patienter.   Amantadin, og propranolol kan forsøges. Clozapin har vist en god effekt til behandling af hviletremor og kan i tilfældet hvor anden medicinsk behandling har været ineffektiv forsøges. Dyb hjerne stimulation i STN-kernen giver god tremor kontrol.
2. Hvile- og postural/kinetisk tremor af forskellige frekvenser (postural /kinetisk > 1,5Hz højere end hvile). Behandling med propranolol og primidon er mest effektiv. Levo-dopa, dopaminagonister, antikolinergika og clozapin kan forsøges. DBS i STN giver god tremor kontrol.
3. Ren postural/kinetisk tremor ((4-9 Hz). Bliver tit betragtet som en variant af ET eller forstærket fysiologisk tremor. Behandling med propranolol og antikolinergika er mest effektiv. Amantadin kan forsøges.
4. Monosymptomatisk hviletremor. Varighed minimum 2 år. Opstår uden andre parkisonistiske symptomer som bradykinesia, rigiditet eller postural instabilitet. FP-CIT scanning viser dog dopaminerg deficit. Svært behandlelig.

Dyston tremor

Der er en del uenigheder om hvorledes dyston tremor skal definineres. Dyston tremor er en postural/kinetisk tremor som opstår i en ekstremitet/kropsdel som er præget af dystoni. Dyston tremor er som regel en fokal tremor med uregelmæssig amplitude og varierende frekvens (under 7 Hz) uden hvilekomponent, er rykvis og lindres af `geste antagoniste`. Enkelte patienter udvikler fokal tremor som ligner dyston tremor uden andre tegn på dystoni. Disse fokale tremorformer kan tolkes som dyston tremor, idet nogle patienter senere i forløbet udvikler dystoni. Patienter med dystoni kan have dystoniassocieret tremor i en ekstremitet uden dystoni. Tremor er som regel i disse tilfælde ET eller forstærket fysiologisk tremor og skal behandles som sådan. Ved dyston tremor behandles først underliggende dystoni.  Botulinum Toksin er mest effektiv behandling til dyston hoved- og håndtremor samt spastisk dysfoni. DBS anbefales i behandlingsrefraktære tilfælde.

Cerebellare tremor syndromer

1. Intensions tremor: monosymptomatisk eller dominerende oftest unilateral intensions tremor, med frekvens under 5Hz, som stiger i amplituden ved target. Postural komponent kan forekomme men ikke hvile tremor.
2. Titubation: oscillation af hele kroppen / hoved af lav frekvens.
Der findes ingen medicinsk behandling for cerebellar tremor.

Holmes tremor

Kaldes også Rubral tremor. Er en hvile- og intensionstremor med uregelmæssig rytme, langsom frekvens(<4,5 Hz). Kan også have en postural komponent. Holmes tremor er en symptomatisk tremor og kan være forårsaget af læsion i hjernestamme/cerebellum og nigrostriatal system som eksempelvis infarkt/blødning, MS plaque eller tumor. Der er typisk en latens på 2 uger til 2 år fra læsionen til udvikling af tremor.  Holmes tremor er en af de mest invaliderende tremorformer da den kan være ganske svær at behandle.. Høje doser af levodopa samt antikolinergika, propranolol og clozapin kan forsøges. Effekten af DBS er dårligt dokumenteret.

Palatal tremor syndromer

1. Symptomatisk palatal tremor.
Følger efter læsion i hjernestammen/cerebellum med efterfølgende oliva hypertrofi (kan ses ved MRI). Består af rytmiske bevægelser af den bløde gane og hyppig anden hjernestammeinnerveret- og ekstremitetsmuskulatur.
2. Essentiel palatal tremor.
Ingen tegn på CNS læsion. Består af rytmiske bevægelser af den bløde gane med øre klik.
De bedste behandlingsresultater opnås ved Botulinum Toksin injektioner. Clonazepam og valproat kan forsøges med effekten ofte tvivlsom.

Tremor ved perifer polyneuropati.

Mange neuropatier er associerede med tremor. Tremor forekommer især ved demyeliniserende neuropatier, som gammaglobulinemiske neuropatier og CIDP. Tremor afficerer som regel hænderne og har en postural- og aktions komponent. Frekvensen distalt i overekstremiteterne kan være mere lavfrekvent end i den proksimale muskulaturen. Påvirket stillingssans er ikke et diagnostisk kriterium for neuropatisk tremor. Tremor frekvens på 4-12 Hz er den samme som for ET. Man mener at neuropatisk tremor er et resultat abnorm interaktion mellem perifære og centrale faktorer. Der er ikke rapporteret effektiv behandling, men propronolol og primidon behandling kan forsøges. Kausal behandling af neuropati forbedrer sjældent tremor symptomer.

Medicininduceret og toksisk tremor

Medicininduceret tremor kan resultere i alle tremorformer og er afhængig af medicinen samt individuel disposition. Mest hyppig form er forstærket fysiologisk tremor pga. behandling med sympatomimetika  og antidepressiva . Neuroleptika og antidopaminærg medicin forårsager parkinson tremor. Cerebellar tremor kan opstå pga. litium intoksikation og kronisk alkoholisme. Tardiv tremor er associeret med langvarig neuroleptisk behandling. Ved tardiv tremor skal den udløsende medicin som udgangspunkt seponeres. Er dette ikke tilstrækkelig, kan clozapine forsøges.

Psykogen tremor

Må mistænkes ved pludselig debut, ualmindelig kombination af hvile og postural /intentions, tremor, amplitudes reduktion ved distraktion, tremor frekvens variation ved voluntær bevægelser af den modsatte ekstremitet, anamnestiske oplysninger om tidligere somatoforme tilstande. Koaktiveringstegn (aktiv modstand ved håndleds passive bevægelse) og entrainment (patienten ikke i stand til at fastholde to forskellige rytmer)) er mest konsekvente tegn på psykogen tremor. Behandlingen kræver empati. En kombination af fysioterapi og samtalebehandling hos psykiater med speciel interesse for funktionelle lidelser giver formentlig de bedste resultater. Jo før behandling indsættes, jo større chance for succes.

Differential diagnoser til tremor

1. Rytmisk myoklonus og kortikal tremor.
2. Asterixis.
3. Klonus.
4. Epilepsia partialis continua.
5. Rytmiske dyskinesier og stereotypier.

Yderligere information om tremor kan desuden findes i den neurologiske nationale behandlingsvejledning:

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/tremor/

Referencer

1. G Deuschl, P Bain, M Brin and Adhoc-Scientific-Committee, Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor, Mov Disord 13 (suppl 3) (1998), pp. 2–23.
2. G Deuschl, J Volkman, J Raethjen. Tremors: differential diagnosis, pathophysiology and therapy. In: J Jankovic, E. Tolosa, eds. Parkinson`s disease & Movement disorders. Baltimore: Williams & Wilkins, 2007, pp 298-315.
3. HW Berendse, T van Laar. Tremor. In: ECh Wolters, T van Laar, HW Berendse eds. Parkinsonism and related disorders Amsterdam: Vu University Press , pp 308-326.
4. Deuschl G, Raethjen J, Hellriegel H, Elble R. Treatment of patients with essential tremor. Lancet Neurol. 2011 Feb; 10(2): 148-61.
5. G Deuschl and R Elble, Essential tremor—neurodegenerative or nondegenerative disease towards a working definition of ET, Mov Disord 24 (2009), pp. 2033–2041
6. Lyons KE, Pahwa R. Pharmacotherapy of essential tremor. CNS Drugs. 2008; 22(12):1037-45
7. Connor GS. Topiramate in essentiel tremor: findings from double-blind, placebo controlled, crossover trials. Clin Neuropharmacol. 2008; 31:97
8. ED Louis and JJ Ferreira, How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor, Mov Disord 25 (2010), pp. 534–541.
9. RJ Elble and G Deuschl, An update on essential tremor, Curr Neurol Neurosci Rep 9 (2009), pp. 273–277.
10. W Ondo, C Hunter, KD Vuong, K Schwartz and J Jankovic, Gabapentin for essential tremor: a multiple-dose, double-blind, placebo-controlled trial, Mov Disord 15 (2000), pp. 678–682.
11. TA Zesiewicz, R Elble and ED Louis et al., Practice parameter: therapies for essential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 64 (2005), pp. 2008–2020.
12. ED Flora, CL Perera, AL Cameron and GJ Maddern, Deep brain stimulation for essential tremor: a systematic review, Mov Disord 25 (2010), pp. 1550–1559.
13. Blomstedt, GM Hariz, MI Hariz and LO Koskinen, Thalamic deep brain stimulation in the treatment of essential tremor: a long-term follow-up, Br J Neurosurg 21 (2007), pp. 504–509.
 

 

Forfattere: Overlæge Skirmante Mardosiene og Overlæge Tove Henriksen. Redaktør Overlæge Heidi Biernat