Underpunkter

Restless legs

Introduktion

Op til 5-10% af befolkningen lider af Restless Legs, forkortet RLS. I dag er sygdommen desværre ofte stadig overset, og mange læger ved ikke, at den eksisterer. Sygdommen kan være svært invaliderende og påvirke patienternes livskvalitet betydeligt.
Inden for de senere år har videnskabelige undersøgelser vist, at behandling med nyere Parkinson medicin i små doser kan dæmpe symptomerne ganske betydeligt. Behandlingstilbuddet har derfor medført, at der er kommet mere fokus på lidelsen.
 

Klassifikation/diagnose

De fire diagnostiske kriterier, som kræves for at diagnosen RLS kan stilles:
1.    Behov for at røre en eller flere lemmer p.g.a. spontant optrædende følelse af ubehag i disse.
2.    Symptomerne opstår eller forværres kun i hvile. Fysisk aktivitet giver lokal lindring.
3.    Man er ude af stand til at være helt stille med kropsdelen, når besværet opstår.
4.    Symptomerne forværres om aftenen og/eller om natten.
Symptomerne ved RLS gør indsovning og selve søvnen besværet. Ca. 80% af de, som lider af RLS har også PLMS (periodic limb movements in sleep) dvs. periodiske bevægelser i arme og ben, men under søvn. Det kan dreje sig om rykninger i musklerne eller regelrette benspark, som vanligvis kommer med et tidsinterval på 20 til 30 sekunder af og til i løbet af natten og gør, at man vågner op. Der skal være mindst fire af sådanne registrerede bevægelser efter hinanden, for at man kalder det PLMS.

To former for RLS:
1.    Primær RLS, hvor man ikke kan påvise nogen anden årsag til symptomerne, er den hyppigste form. Den starter ofte hos lidt yngre personer. Forløbet er langsomt fremadskridende, og den er ofte arvelig.
2.    Sekundær RLS som ses ved en række andre tilstande – f.eks. jernmangel, graviditet, nyresygdomme og diabetes mellitus. En række medikamenter kan udløse eller forværre symptomerne, f.eks. SSRI-præparater og thiazid diuretika. Denne form starter ofte lidt mere pludselig.
 

Genetik

Bedømt ud fra symptomer er der ikke forskel på de to former. Det har længe været kendt, at der en høj grad af arvelighed ved primær RLS, hvor over 60 % kan pege på andre i den nære familie med RLS. I undersøgelser af enæggede tvillinger fandtes RLS hos begge i 83%.
Siden 2001 har man med nyere metoder – koblingsanalyser (hvor flere familiemedlemmer med sygdommen undersøges genetisk og sammenlignes med raske slægtninge) – påvist variationer på 8 gener (loci) koblet til kromosomerne 12, 14, 9, 20, 2, 4, 17 og 19. Desværre har man endnu ikke fundet det egentlige sygdomsvoldende gen.
 

Patofysiologi

Forskningen har indtil nu ikke med sikkerhed kunnet påvise årsagen til RLS, og man ved fortsat ikke, om lidelsen er lokaliseret i centralnervesystemet, i rygmarven eller i de perifere nerver. Måske drejer det sig om manglende hæmning af signaler fra centralnervesystemet. Undersøgelser tyder på, at signalstoffet dopamin er involveret. Det samme stof har betydning ved Parkinsons sygdom (PS), hvilket forklarer, at præparater som påvirker dopaminsystemet og som bruges til behandling af PS, også har effekt ved RLS. Desuden mener man nu, at jernstofskiftet også er involveret i udviklingen af RLS, da jern indgår i opbygningen af dopamin.
Patienter med RLS har ikke øget hyppighed for at udvikle PS, mens patienter med PS har en overhyppighed af RLS.
 

Symptomer og udvikling

RLS er karakteriseret ved en uimodståelig trang til at bevæge benene ledsaget af en kriblende, krablende, sovende, brændende og undertiden stærkt smertende følelse dybt inde i det ene eller i begge ben. Symptomerne forværres eller opstår kun i hvile, og der er normalt en typisk døgnvariation, idet symptomerne er værst aften og nat. Den hyppigste klage ved RLS er derfor forstyrret nattesøvn og dagtræthed.
RLS diagnosticeres som regelen hos midaldrende personer, men mange mennesker kan spore deres RLS-symptomer tilbage til barndommen. Der blev det kaldt ”vokseværk” eller barnet blev kaldt ”hyperaktivt”, da det var ude af stand til at sidde stille. Hyppigheden af RLS stiger stærkt med alderen.
 

Udredning

Med sine klassiske symptomer stilles diagnosen RLS ved en grundig anamnese. Der findes i dag ingen specifikke undersøgelse, som kan stille diagnosen.
Diagnosen PLMS stilles ved hjælp af søvnregistrering (polysomnografi) dvs. en hel nats registrering af hjerneaktiviteten (EEG), muskelspænding og benbevægelser ved elektromyografi (EMG), øjenbevægelser ved elektrookulografi (EOG) samt vejtrækningen (for at udelukke søvnapnø).
Vigtige differentialdiagnoser bør udelukkes, f.eks.:
•    Jern- eller vitaminmangel
•    Nedsat nyrefunktion (uræmi)
•    Diabetes mellitus
•    Natlige lægkramper
•    Graviditet
•    Dårligt kredsløb
•    Varicer
•    Polyneuropati
•    Ryglidelser, typisk spinalstenose
•    Arthrose og rheumatoid arthritis
•    Bivirkninger til nogle medicinske præparater, f.eks. SSRI-præparater og thiazid diuretika.

Desuden kræves det for at kunne stille diagnosen RLS, at den neurologiske undersøgelse er normal.
 

Behandling

Hvis patienten har sekundær RLS, skal årsagen selvfølgelig behandles først. Det kan dreje sig om:
•    Tilskud af jern, B12-vitamin eller folinsyre.
•    Hvis årsagen er behandling med et bestemt medicinsk præparat skal behandlingen forsøges ændret.
•    Livsstilsændring kan være nødvendig. Sørg for at spise en sund kost og undgå så vidt mulig drikke, der indeholder koffein. Det kan dreje sig om kaffe, the og visse læskedrikke så som cola. Alkohol og tobak forværrer RLS, hvorfor tilbageholdenhed hermed anbefales.
•    Træthed og søvnighed forværrer også RLS-symptomerne, hvorfor disse kan lindres ved at sørge for at have en god søvnhygiejne. Et par minutters forsigtig træning inden sengetid f.eks. på en motionscykel, men undgå kraftig fysisk aktivitet lige inden sengetid. Gå i seng og stå op til samme tid hver dag og sørg for at være udhvilet. Soveværelset skal være køligt, stille og indrettet behageligt.
•    Aktiviteter, som patienten selv kan styre, f.eks. gåture, udstrækning, et varmt eller koldt bad, massage af det område med symptomer, varme eller kolde pakninger, akupunktur, afslapningsteknikker så som biofeedback, meditation eller yoga kan dæmpe symptomerne. I perioder, hvor patienten er nødt til at sidde stille f.eks. under transport kan det være en fordel at have tankerne aktivt engageret i en spændende bog, computerspil, håndarbejde eller i en diskussion med andre.

Medicinsk behandling
Såfremt ovennævnte foranstaltninger ikke er tilstrækkeligt til at dæmpe symptomerne tilfredsstillende, kan det være nødvendigt med farmakologisk behandling.
Ca. 1/3 af alle med RLS har symptomer i så udtalt grad, at de har behov for medicinsk behandling for at dæmpe symptomerne.

Dopaminagonisterne Requip (ropinirol), Sifrol (pramipexol) og Neupro (rotigotin) er godkendt af Lægemiddelstyrelsen til behandling af RLS i Danmark.
De anvendte lægemidler tilhører fire hovedgrupper:
1.    Dopaminerge midler
2.    Sedativa
3.    Analgetika
4.    Antiepileptika.

Hvert af disse lægemidler har deres egne fordele, begrænsninger og bivirkningsprofil. Hvilket lægemiddel, der skønnes bedst egnet er individuelt, men afhænger bl.a. af tidsmønsteret i symptomerne og symptomernes sværhedsgrad.

1.    Dopaminerge midler
Eftersom påvirkning af dopaminsystemet anses som en væsentlig faktor i udviklingen i RLS, er dopaminerge midler førstehånds præparat valg. Levodopa præparater har først været afprøvet og virker hos nogen patienter. Levodopa omdannes i hjernen til dopamin. Ved behandling med levodopa gives symptomlindring, således at man kan sove om natten, men rastløsheden kan samtidigt forværres og starte tidligere på dagen (augmentation) eller forstærkes tidligere om morgenen, når effekten er væk p.g.a. af en meget kort halveringstid for stoffet (ca. 2 timer). Risikoen for disse problemer forværres med stigende doser, hvorfor man helst skal holde sig under 200 mg levodopa i døgnet.
Nyere præparater, dopaminreceptor-agonisterne har nu også vist sig endnu mere effektive i små doser og med få bivirkninger. Det drejer sig f.eks. om Requip (ropinirol), Sifrol (pramipexol) og plasteret Neupro (rotigotin). Nye patienter sættes ikke længere i behandling med dopaminreceptor-agonisterne Cabaser (cabergolin) og Permax (pergolid) p.g.a. deres risiko for udvikling af fibrose (bindevævsdannelse) i lunger og hjerte.
Den nye depot formulering af Requip og Sifrol tabletten kan med fordel anvendes i små doser til patienter med generende RLS symptomer i en stor del af døgnet.

2.    Sedativa
Rivotril (clonazepam) er effektive til at lindre de natlige RLS-symptomer. De kan anvendes sammen med dopaminerge stoffer til personer med overvejende natligt besvær. Der er risiko for medicinafhængighed, og sedativa skal anvendes med forsigtighed til ældre. Der er nu kommet restriktioner mht. kørekort.

3.    Analgetika
I denne grupper er opioider. Anvendes især ved sværere symptomer.  De virker også beroligende og kan være afhængighedsskabende. Det anbefales ikke at tage disse præparater sammen med alkohol. Kan med forsigtighed anvendes i små doser til gravide og børn, hvis nødvendigt.

4.    Antiepileptika
Flere præparater til behandling af epilepsi virker også mod smerter i den perifere del af nervesystemet, f.eks. i benene. Gabapentin er mest brugt. Evt. kan Lyrica også forsøges.
 
Ofte må flere præparater forsøges, evt. i kombination. Mange patienter kan i symptomfri perioder pausere med medicinen eller kun tage den efter behov. Med tiden kan ændring i medicinen blive nødvendig, hvis man oplever aftagende effekt.
 

Referencer

Bjorvatn B, Leissner L, Ulfberg J et al. Prevalence, severity and risk factors of restless legs syndrome in the general adult population in two Scandinavian countries. Sleep Med. 2005 Jul;6(4):307-12.

Ulfberg J, Bjorvatn B, Leissner L. Comorbidity in restless legs syndrome among a sample of Swedish adults. Sleep Med. 2007 Nov;8(7-8):768-72.

Trenkwalder C, Paulus W. Restless legs syndrome: pathophysiology, clinical presentation and management. Nat Rev Neurol. 2010 Jun;6(6):337-46.
 

Links

Netdoktor: www.netdoktor.dk
RLS Patientforeningen i Danmark: www.restlesslegs.dk
Nordic restless Legs Study Group: www.rlsstudygroup.org
Restless Legs Syndrome Foundation: www.rls.org
Dansk Søvnselskab: www.dsrs.dk
 

 

Forfatter: Overlæge Merete Karlsborg