Underpunkter

Demens

Introduktion

Demens med Lewy Bodies (DLB) er den næsthyppigste neurodegenerative demenssygdom efter Alzheimers sygdom og det anslås at 12.000 personer lider af denne sygdom i Danmark(1). Ved både Parkinsons sygdom og DLB ses intracellulære aflejringer af alfa-synuclein (Lewy legemer). Demens symptomer ses også hyppigt i forløbet ved Parkinsons sygdom, hvor op mod 80% af patienterne udvikler demens ved opfølgning over 10 år (Demens ved Parkinson sygdom)(2). De to sygdomme adskilles rent pragmatisk ved en 1 års regel: DLB diagnosen forudsætter demenssymptomer før eller senest 1 år efter Parkinson symptomer(3).
 

Klassifikation/diagnose

De kliniske kriterier for DLB diagnosen har en moderat sensitivitet ˜ 49 % men en høj specificitet ˜ 90 %, oftest med Alzheimers sygdom som differentialdiagnose(4).
For at kunne stille diagnosen DLB skal der foreligge en progredierende demenstilstand. Sandsynligheden for en korrekt DLB diagnose bygger på kerne- og støttende symptomer.

Kernesymptomer:
1) Fluktuationer
Viser sig ved fluktuationer i opmærksomhed, sløvhed, træthed eller søvn i mere end 2 timer i løbet af dagtiden, stirren ud i den blå luft i længere perioder svarende til apati eller usamlet tale.
2) Visuelle hallucinationer
Er et af de mest karakteristiske symptomer. Er ofte livlige og detaljerede, omhandler mennesker eller dyr og er til stede tidligt i sygdomsforløbet. Der er kun sjældent auditive hallucinationer
3) Parkinsonisme
Patienter med DLB har omtrent samme sværhedsgrad af ekstrapyramidale symptomer som aldersmatchede Parkinson patienter. Hos DLB patienter starter symptomerne oftest symmetrisk, og  ansigstmimik og postural instabilitet er ofte mere påvirket tidligt i forløbet end ved Parkinsons sygdom. Derimod er tremor ikke er så almindeligt(5).

Støttende symptomer er :
1) REM søvn forstyrrelser
Rapporteres ofte som meget livlige og voldsomme drømme ledsaget af  motorisk uro eller høje råb. REM søvn forstyrrelsen kan starte mange år før de øvrige symptomer(6).
2) Lav dopamintransporter binding i striatum
Påvises ved enten PET eller SPECT scanning som udtryk for tab af dopaminerge axoner i striatum. 
3) Overfølsomhed for antipsykotika
Halvtreds procent af patienter med DLB reagerer voldsomt på almindelige doser af antipsykotika med akut forværring af parkinsonistiske symptomer samt påvirket bevidsthed(7).

Der findes derudover andre typiske symptomer ved DLB som dog ikke er nødvendige for diagnosen så som: gentagne fald og synkoper, svære autonome forstyrrelser, uforklarlige bevidsthedstab, hørelseshallucinationer, vrangforestillinger, eller depression.

For at stille diagnosen ”sandsynlig DLB” skal man have to eller flere kernesymptomer eller et kernesymptom og et eller flere støttende symptomer(3).
 

Genetik

Der er ikke beskrevet familiær forekomst af DLB og dermed er der ikke mistanke om genetisk årsag til sygdommen.

 

Udredning

Patienter som mistænkes for DLB bør demens udredes med relevante blodprøver samt en CT evt MR skanning af hjernen. Desuden kan en SPECT DAT skanning være relevant. En DAT skanning er blevet indført som støttende ”symptom” til de diagnostiske kriterier for DLB i 2005(3), til trods for en ufuldendt verificering af sensitiviteten og specificiteten ved undersøgelserne. Ultimo 2009 er der således publiceret en opgørelse af den diagnostiske værdi af en SPECT skanning ved DLB i et større dobbelt-blindet prospektivt studie(11). Undersøgelsen viste at ved 12 måneders follow-up var den initiale SPECT skanningen ved base-line meget specifik for probable samt possible DLB sammenlignet med Alzheimers Demens (93%) men knap så sensitiv (78%).
Endelig skal der foretages udredning af kognitive deficit med relevante test og evt en neuropsykologisk undersøgelse.
 

Behandling

DLB kan ikke helbredes, men acetykolinesterasehæmmere som også anvendes ved Alzheimers sygdom kan anvendes. Rivastigmin har i kliniske studier vist god effekt på neuropsykiatriske symptomer ved DLB og må anses som førstevalg ved behandling af disse(8).  Virkningen af medicinen er overvejende på kognitive symptomer og hallucinationer, der kan dog også ses effekt på søvnforstyrrelser og mareridt(12). Rivastigmin er godkendt til behandling af DLB i let til moderat grad samt demens ved Parkinsons sygdom.
Behandling med antipsykotika for synshallucinationerne ved DLB kan bevirke blokering af dopaminreceptorerne i hjernen og antallet af disse er i forvejen nedsat ved sygdommen, hvorfor disse kan bevirke forværring af parkinsonsymptomerne. Behandling af de parkinsonistiske symptomer med levodopapræparater bør ske med forsigitghed, da behandlingen kan forværre eller fremkaldevisulle hallucinationer. Behandling med levo-dopa har effekt på de mototriske symptomer hos ca 1/3 til halvdelen af patienterne(13,14). 
Ved behandling med antidepressiv medicin ved DLB bør de nyere typer af antidepressiva(selective SSRI- præparater) anvendes.
Memantine er en glutamat NMDA-receptorantagonist, der normalt anvendes ved middelsvær til svær Alzheimers sygdom. Memantine kan i lighed med kolinesterasehæmmere ikke kurere demens, men i bedste fald forsinke sygdomsprocessen. Behandling med dette præparat til patienter med DLB har vist lidt vekslende resultater. Der er dog nu fremkommet studier med Memantine(Ebixa) til patienter med Lewy body demens som viser en mindre effekt på CGIC(clinical global impession of change) på 0,7 point i forhold til placebo gruppen(15,16). I undersøgelserne deltager kun et mindre antal patienter, hvorfor det vurderes at disse ikke er konklusive. Større studier afventes derfor.
 

Yderligere information kan findes i den neurologiske nationale behandlingsvejledning:

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/kognitiv-dysfunktion-udredning-og-differential-diagnostik/

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/demens-med-levy-bodies-og-demens-ved-parkinsons-sygdom/

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/vaskulaer-demens/

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/frontotemporal-demens/

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/huntingtons-sygdom-udredning/

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/huntingtons-sygdom-behandling/

http://neuro.dk/wordpress/nnbv/demens-medicin/

Referencer

1.    Ziebell M, Korbo L, Hasselbalch SG. Lewy-Body Dementia Ugeskr Laeger. 2010 May 31;172(22):1675-8. Danish.
2.    Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sorensen P. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective study. Arch Neurol 2003;60(3):387-92.
3.    McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O'Brien JT, Feldman H, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 2005;65(12):1863-72.
4.    Lippa CF, Duda JE, Grossman M, Hurtig HI, Aarsland D, Boeve BF, et al. DLB and PDD boundary issues: diagnosis, treatment, molecular pathology, and biomarkers. Neurology 2007;68(11):812-9.
5.    Burn DJ, Rowan EN, Minett T, Sanders J, Myint P, Richardson J, et al. Extrapyramidal features in Parkinson's disease with and without dementia and dementia with Lewy bodies: A cross-sectional comparative study. Mov Disord 2003;18(8):884-9.
6.    Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. REM sleep behavior disorder in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004;17(3):146-57.
7.    Swanberg MM, Cummings JL. Benefit-risk considerations in the treatment of dementia with Lewy bodies. Drug Saf 2002;25(7):511-23.
8.    Burns A, O'Brien J, Auriacombe S, Ballard C, Broich K, Bullock R, et al. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2006;20(6):732-55.
9.    Jellinger KA. A critical reappraisal of current staging of Lewy-related pathology in human brain. Acta Neuropathol 2008;116(1):1-16.
10.    Lobotesis K, Fenwick JD, Phipps A, Ryman A, Swann A, Ballard C, et al. Occipital hypoperfusion on SPECT in dementia with Lewy bodies but not AD. Neurology 2001;56(5):643-9.
11.    O'Brien JT, McKeith IG, Walker Z, Tatsch K, Booij J, Darcourt J, et al. Diagnostic accuracy of 123I-FP-CIT SPECT in possible dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry 2009;194(1):34-9.
12.    Goldman JG, Goetz CG, Brandabur M, Sanfilippo M, Stebbins GT. Effects of dopaminergic medications on psychosis and motor function in dementia with Lewy bodies. Mov Disord 2008 Nov 15;23(15):2248-50.
13.    Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. The role of levodopa in the management of dementia with Lewy bodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Sep;76(9):1200-3.
14.    Lucetti C, Logi C, Del Dotto P, Berti C, Ceravolo R, Baldacci F, Dolciotti C, Gambaccini G, Rossi G, Bonuccelli U. Levodopa response in dementia with lewy bodies: a 1-year follow-up study. Parkinsonism Relat Disord. 2010 Sep;16(8):522-6. Epub 2010 Jul 7.
15.    Aarsland, D., Ballard, C., Walker, Z., Bostrom, F., Alves, G., Kossakowski, K. et al. (2009). Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol., 8, 613-618.
16.    Leroi, I., Overshott, R., Byrne, E. J., Daniel, E., & Burns, A. (2009). Randomized controlled trial of memantine in dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord., 24, 1217-1221.

 

Forfattere: Ledende overlæge Lise Korbo og overlæge Lene Wermuth