Parkinsons sygdom er en kronisk og fremadskridende hjernesygdom som rammer ca. 1 ud af 1000 mennesker. I Danmark findes ca. 5000-6000 patienter med Parkinsons sygdom.
Sygdommen karakteriseres ved langsomme, stive og måske rystende bevægelser samt balance- og gangforstyrrelser. 

Årsag, lokale forandringer i hjernen

Sygdommen kan starte med en depression efterfulgt af oftest halvsidige dvs. enten højresidige eller venstresidige symptomer fra arm og/eller ben, senere udvikles sygdommen også i den modsatte side.
Typiske symptomer er håndrysten, stive og langsomme bevægelser og problemer med finmotorikken. Fx. problemer med skjorteknapper, tandbørstning, håndtering af værktøj, skruetrækker etc. og håndtering af køkkenredskaber fx. når der skal røres i en gryde. Håndskriften bliver ofte mindre og besværliggjort. Senere kan udvikles en ludende kropsholdning, langsom og slæbende gang med nedsat medsving af armene og balanceproblemer.Symptomer fra det autonome nervesystem er almindelige i form af forstoppelse, vandladningsproblemer og hos nogle potensproblemer samt tendens til blodtryksfald i stående stilling. Stemmen kan blive monoton og klangløs og der kan opstå synkeproblemer. Søvnforstyrrelser er almindelige og depression forekommer også senere i sygdommen.Langtfra alle, men nogle udvikler hukommelsesproblemer, rum-retningsforstyrrelser, nedsat opmærksomhed, nedsat initiativ og nedsat evne til at planlægge. Ca. 20% udvikler en langsomt fremadskridende demens.

Forekomst og hyppighed

Parkinsons sygdom forekommer over hele verden og rammer alle etniske grupper. Sygdommen er lige hyppig hos de to køn eller med en mindre overvægt af mænd.Sygdommen debuterer i 65-års alderen, dog rammes ca. 5-10% før 40 års alderen. Sygdomsforekomsten er i øvrigt stiger med stigende alder (fra ca. ½-1% blandt 65-75 årige stigende til mere end 3% blandt 85 årige og ældre).Der bliver ikke flere med Parkinsons sygdom indenfor den enkelte aldersgruppe. Årsagen til at vi ser flere patienter med sygdommen er at der bliver flere ældre.

Arvegang

På grundlag af tidligere tvillingeundersøgelser er arvelige faktorer hidtil blevet afvist. Men et stigende antal videnskabelige rapporter stiller nu spørgsmålstegn herved. Måske er sygdommen forårsaget af en kombination af arvelige og miljømæssige forhold.Der findes enkelte italienske og græske familier hvor et defekt arveanlag på kromosom nr. 4 (en mutation i a-synuclein genet) viderføres til næste generation således at 50% af børnene får Parkinsons sygdom.Man har ikke påvist tilsvarende defekte arveanlæg hos parkinsonpatienter iøvrigt.Hos nogle parkinsonpatienter med tidlig debut af Parkinsons sygdom dvs. før 40-års alderen er også påvist et defekt arveanlæg, i dette tilfælde på kromosom nr. 6 (mutation i parkin genet), hvor udbredt denne defekt er ved vi ikke, men en undersøgelse desangående er undervejs i Danmark . I disse tilfælde er risikoen for at nedarve sygdommen meget mindre, idet dette kræver et defekt arveanlæg fra både moderen og faderen.  Se også "Parkinson-projektet".

Behandling

Behandling af Parkinson’s sygdom skal altid tilpasses den enkelte patient, idet symptomerne og andre lidelser kan variere meget fra patient til patient.For beskrivelse af de enkelte præparater til behandling af Parkinsons sygdom, se Medicin.

Svingninger i tilstanden, (Fluktuationer)

Efter behandling med levodopa i en årrække kan der opstå svingninger i tilstanden, som er relateret både til sygdomsudviklingen og til levodopabehandlingen. Virkningsvarigheden af levodopa afkortes dvs. patienten får symptomer før indtagelse af næste dosis. Dette problem løses ved at give hyppigere doseringer. Senere kan udvikles såkaldte on-off fænomener med tilfredsstillende virkning af medicinen (on-perioder) vekslende med ikke-tilfredsstillende virkning (off-perioder). Der kan også optræde bivirkninger i form af ufrivillige bevægelser/overbevægelser (hyperkinesier) og psykiske symptomer, især synshallucinationer.Det er især yngre parkinsonpatienter, som får ovennævnte svingninger (fluktuationer) i den motoriske tilstand. Ældre parkinsonpatienter kan derimod have problemer med at tåle behandling med såkaldte dopamin agonister. Behandlingsprincipperne kan derfor være forskellig fra person til person.

Typiske behandlingstrin for en yngre Parkinsonpatient (Alder under 65-70 år)

(Trinene skal forstås således, at der normalt lægges et nyt trin til behandlingen efterhånden som behov herfor opstår.)

1. Selegelin
2. Dopamin agonist
3. Levodopa, i starten ofte et depotpræparat, senere et standardpræparat
4. Comtess eller Tasmar i kombination med levodopa (har ingen virkning uden levodopa)
5. Amantadin

Typiske behandlingstrin for en ældre parkinsonpatient  (alder over 70 år)

1. Levodopa depot senere standard
2. Comtess eller tasmar

Medicinsk behandling

Dopamin-beskyttende i hjernen (MAO-B hæmning)

Eldepryl (selegelin) - Dopamin nedbrydning i hjernen hæmmes - levodopadosis virkning forstærkes
Dopamin agonister (Dopamin-receptor stimulerende)

Parlodel, Bromopar, Bromergon (Bromocriptin)
Permax (Pergolid)
Cabaser (Cabergolin)
Requip (Ropinirol)
Sifrol (Pramipexol)

Apomorfin 1% opløsning (Apomorfin)
Levodopa-tilførende: (levodopa + decarboxylasehæmmer)

Madopar - Standardmiddel og depotmiddel
Madopar Quick - Opløselig form af Madopar, som har hurtigt indsættende virkning.
Sinemet - Standardmiddel og depotmiddel
Levodopa-beskyttende (COMT-hæmning)

Tasmar - Levodpa nedbrydning i blodet bremses, mere stabil blodkoncentration, mere Levodopa ind i hjernen, forlænget virkningsvarighed af doser
Comtess - samme virkning
Dopamin-genoptagelses hæmning

BMS-204756 (NS 2214) - forsøgspræparat Virkningen af dopamin fastholdes længere
Acetylkolin-hæmning

Akineton
Cogentin
Disipal
Kemadrin
Lysantin
Norflex
Peragit Glutamin-receptor hæmning

Virofral - (Amantadin)
 

Senere i behandlingen

Parkinsonpatienter bliver med tiden, p.g.a. et fortløbende tab af dopaminproducerende nerveceller, mere følsomme for udvikling af medicinbivirkninger. Hvis der opstår ufrivillige bevægelser og/eller synshallucinationer er der tale om relativ overdosering og levodopa dosis og/eller anden parkinsonmedicin må reduceres. Men dette kan resultere i tiltagende parkinsonsymptomer, dvs. den margen hvor patienten er velbehandlet indesnævres efterhånden. Stigning i parkinsonmedicin fører til overbevægelser og/eller psykiske symptomer, reduktion af parkinsonmedicin fører til tiltagende parkinsonsymptomer.På dette tidspunkt kan kirurgisk behandling i form af STN stimulation komme på tale.

Kirurgisk behandling

Århus gruppen

Neurokirurgisk afdeling
Århus Kommunehospital
Niels Sunde, overlæge, Ph.D.
Jens Christian Sørensen, 1.reservelæge, dr.med.
Suzan Eva Dyve, overlæge

Neurologisk afdeling
Århus Kommunehospital
Karen Østergaard, overlæge, dr.med
Erik Dupont, overlæge.

København gruppen

Neurokirurgisk afdeling
Rigshospitalet
Flemming Find Madsen, overlæge, dr.med.
Bo Jespersen, afdelingslæge

Neurologisk afdeling
Bispebjerg Hospital
Merete Karlsborg, overlæge (ansvarlig) 
Lene Werdelin, overlæge, dr.med. 
Lisbeth Regeur, overlæge
Vibeke Ulrich, afd.læge, phd 
Lena Hjermind, læge 
Annemette Løkkegaard, klinisk assistent 
Steen Rusborg Jensen, klinisk sygeplejespecialist.

Generelle informationer om behandlingen 

Kirurgisk behandling af Parkinson’s sygdom var en fremtrædende behandlingsform i 1950’erne og 60’erne, men ophørte stort set med introduktionen af levodopa til medicinsk behandling. I de senere år er kirurgisk behandling blevet relanceret da den medicinske behandling ofte ikke har vist sig tilfredsstillende på langt sigt. Ydermere er den kirurgiske teknik forbedret væsentligt. Før introduktionen af levodopa var de kirurgiske behandlingstilbud stereotaktisk destruktion af kerneområder i thalamus eller globus pallidus. I dag anvendes implantation af stimulationselektrode i nucleus subthalamicus ved behandling af Parkinson’s sygdom og i thalamus (Vim-kernen) ved essentiel tremor. Elektroden forbindes til en computerstyret stimulationsenhed (pacemaker) placeret i en subkutan lomme under klaviklen. Risikoen for irreversible neurologiske deficit som følge af indgrebet er reduceret betydeligt, idet der ikke udføres destruktion af kerneområder. I stedet ydes en konstant højfrekvent stimulation (typisk 130 Hz) som inhiberer det stimulerede væv. På denne måde opnås lignende klinisk effekt som ved destruktion.Elektroden har 4 stimulations punkter. Man kan således ved programmering af stimulationsenheden ændre den topografiske placering af stimulationsfeltet. Der er mulighed for yderligere ændringer af stimulationsparametre (intensitet, pulsbredde). Patienten kan selv tænde og slukke for stimulatoren v.h.a. en magnet. Der er også mulighed for at anvende to forskellige opsætninger af stimulatoren som patienten kan skifte i mellem, ligeledes v.h.a. magneten. De væsentligste fordele ved den nye teknik er:Det operative indgreb er reversibelt (implantatet kan fjernes). Risikoen for neurologiske deficit er minimeret. Der er mulighed for postoperativ justering af effekten. Kirurgisk behandling af Parkinson’s sygdom og essentiel tremor varetages af de neurokirurgiske afdelinger på Århus Kommunehospital og Rigshospitalet. Begge steder varetages behandlingen som team-funktion i samarbejde med neurologer med speciel interesse i behandling af bevæge forstyrrelser. Dette team vurderer patienterne og tager stilling til om operation er indiceret. Der eksisterer et samarbejde mellem Århus- og København-gruppen, således at behandlings indikation og teknik er ensartet.På næste side er kriterierne for behandling, forventet effekt af behandling og komplikations risici resumeret.

Behandlingen

Ved Parkinson’s sygdom indlægges patienten på neurologisk afdeling præoperativt til aftrapning af medicinsk behandling. Der er vigtigt at patienten har udtalte symptomer på operationsdagen af hensyn til vurdering af effekten af stimulation peroperativt. På selve behandlingsdagen fastspændes i lokal anæstesi en stereotaktisk ramme på patientens hoved. Der foretages en skanning (MR eller CT) udfra hvilken elektrode implantationen planlægges. På operationsgangen anlægges et præ-coronalt borehul i lokal anæstesi, igennem hvilket elektroden indføres til det planlagte anatomiske målområde. Elektrodeplaceringen finjusteres ved teststimulationer hvor neurologerne undersøger effekten af stimulation. Når den optimale elektrodeplacering er opnået fæstnes elektroden til kraniet. De fleste patienter har behov for bilateral behandling, proceduren gentages således på den anden side. Derefter implanteres stimulationsenheden i generel anæstesi i en subkutan lomme under klaviklen. Elektrode og stimulationsenhed forbindes med en ledning som tunneleres subkutant.Nogle dage postoperativt overføres patienterne til neurologisk afdeling, hvor stimulationsparametre og medicinsk behandling justeres under indlæggelse. Efter udskrivelse vil patienterne blive set til ambulante kontroller 1, 3, 6, 12 og 24 måneder postoperativt, ligesom kortere indlæggelser på neurologisk afdeling kan være nødvendigt for at optimere behandlingen.Når patienter henvises til kirurgisk behandling skal dette ske til de neurologisk repræsentanter for Århus- eller København-gruppen, med kopi af relevant journal materiale og gerne aktuel MR af cerebrum. Ved henvisning af patienter skal der foreligge kaution til ambulant forundersøgelse samt til kortvarig indlæggelse på neurologisk afdeling til vurdering af operationsindikation.Ved kirurgisk behandling skal der foreligge kaution for: 

Præoperativ udredning ambulant og under indlæggelse på neurologisk afdeling

Indlæggelse på neurokirurgisk afdeling, operation og implantat. Postoperativ indlæggelse på neurologisk afdeling, samt ambulante kontroller og evt. indlæggelse som ovenfor skitseret. 

Patienter med Parkinsons sygdom der er kandidater til kirurgisk behandling:

Har idiopatisk Parkinsons sygdom

Har invaliderende parkinson-symptomer som ikke kan kontrolleres med medicinsk behandling eller har betydelige bivirkninger af medicinsk behandling

Har eller har haft tydelig effekt af levodopa

Er ikke demente

Har ikke betydende sideløbende cerebral eller somatisk sygdom

Typisk yngre end 75 år, vurderes dog individuelt 
 

Effekt af STN-stimulation ifølge udenlandske publikationer: 
Ca. 70 – 80 % bedring af tremor 
Ca. 50 – 60 % bedring af bradykinesi  
Ca. 40 – 60 % bedring af rigiditet  
Ca. 30 – 50 % bedring af gangfunktion  
Ca. 60 – 80 % bedring af hyperkinesier  
Mulighed for reduktion af den medicinske behandling (ca. 30 – 50 %) 

Komplikationer:

Intracerebral blødning ved elektrode implantation ca. 1% risiko, i sjældne tilfælde vil dette kunne medføre varige neurologiske deficit.

Infektion < 5% risiko. I de fleste tilfælde vil antibiotisk behandling være tilstrækkelig, fjernelse af hele eller dele af implantatet kan være nødvendigt

Nogle patienter oplever forbigående psykiske ændringer efter operationen som kan være af ugers varighed med reduceret initiativ og i nogle tilfælde moderat til udtalt konfusion

Batteriet er formentlig funktionsdygtigt i ca. 4 – 8 år, hvorefter stimulationsenheden skal udskiftes.

Ordliste

DBS = Deep Brain Stimulation, en art hjerne pacemaker. Der indopereres elektroder i små kerner i hjernen til behandling af forskellige typer af bevægeforstyrrelser. Elektroderne forbindes med et kabel som løber under huden bag øret ned til en pulsgenerator, som leverer strøm til elektroderne. Pulsgeneratoren er anbragt i en lille lomme under huden på brystkassens forside (Figur 1).
STN: ved Parkinsons sygdom indsættes en elektrode i hver side af hjernen i en kerne, som benævnes nucleus subthalamicus = STN.
GPi: ved dystoni indsættes en elektrode i hver side af hjernen i en kerne, som benævnes globus pallidus interna = GPi.
VIM: ved essentiel tremor og Parkinson tremor indsættes en elektrode i den ene eller begge sider af hjernen i en kerne, som benævnes den ventro-intermediære thalamus kerne = VIM. Ofte behandles kun den dårligste side.På Århus Universitetshospital (tidligere Kommunehospital) neurokirurgisk og neurologisk afdeling har vi siden 1996 behandlet ca.140 patienter med DBS.

Hvem vil have gavn af operation (DBS)

1. Parkinson patienter med svær idiopatisk Parkinsons sygdom, som har betydende motoriske komplikationer, kan opnå en betragtelig reduktion af ”on-off” fænomener og levodopa inducerede dyskinesier (overbevægelser) og derved en stabil motorisk funktion dagen igennem. De medicinske behandlingsmuligheder skal være udtømte, idet den operative behandling ikke altid er uden bivirkninger herunder utydelig stemme og forværring af gang- og balancefunktionen.Virkningen af den operative behandling bliver aldrig bedre end en optimal levodopa dosis. Forskellen er, når sygdommen udvikler sig virker levodopa behandlingen kun i korte perioder ad gangen og undertiden svigter virkningen helt. Medens den operative behandling i form af DBS fungerer 24 timer i døgnet. Alvorlige komplikationer som hjerneblødning, blodpropper og psykiske følger er sjældne

2. Patienter med generaliseret dystoni og undertiden patienter med segmental og fokal dystoni. Dystoni er både en betegnelse for en gruppe heterogene bevægeforstyrrelser og et symptom. Dystone bevægelser defineres som vedvarende muskelkontraktioner, der ofte forårsager vridende og gentagne bevægelser eller abnorme positurer, som medfører udtalte handicaps. Sværhedsgraden af dystoni er varierende, men lidelsen har ofte betydelige sociale konsekvenser.

3. Patienter med essentiel tremor også kaldet familiær tremor.

Hvem kan risikere mindre god effekt af DBS

Ældre over 70 år.
Patienter med udtalte gang- og balance problemer samt dysarthri (lavmælt og utydelig tale).

Hvem kan ikke opereres

Patienter med demens, svær depression, personligheds forstyrrelser eller adfærdsmæssige forstyrrelser.
Patienter med ikke-kontrollerbar medicinsk sygdom.
MR skanning skal være mulig.
Patienter med cardial pacemaker kan behandles under visse givne omstændigheder (vi har behandlet to patienter med godt resultat).

Undersøgelse og Behandlingsforløb Århus

1. Ambulant vurdering ved neurolog og neurokirurg på neurokirurgisk afd. Århus Universitetshospital, som sammen tager stilling til, om patienten vil forventes at have gavn af operation. Det er en fordel, hvis patienten kommer ifølge med en pårørende ved den ambulante undersøgelse og/eller den efterfølgende indlæggelse.2. Der skal i undersøgelsesforløbet og før operation foretages MR skanning af hjernen og neuropsykologisk undersøgelse og muligvis andre undersøgelser afhængig af, om der er andre sygdomme udover Parkinsons sygdom. Evt. behandling med hjertemagnyl skal stoppe 2-3 uger før operation og genoptages 1 uge efter operation.3. Indlæggelse på neurologisk afdeling Århus Universitetshospital ca. 2-4 uger før operation m.h.p. levodopa-test dvs. klinisk scoring af de motoriske parkinson symptomer uden parkinson medicin dvs. efter 10-12 timers faste m.h.t. parkinson medicin og med parkinson medicin og endelig afgørelse af, om patienten vil kunne forvente at få gavn af operation og DBS. Patienten bliver informeret af neurolog om forventet behandlings effekt og mulige komplikationer og risici samt af parkinson-sygeplejerske om operationsforløbet.4. Efter operationen er man indlagt i 1-2 uger på neurologisk afdeling til indstilling af stimulation og den medicinske behandling.5. I den efterfølgende tid er der i starten behov for hyppige ambulante kontroller til justering af stimulationen. De fleste patienter vil være færdig indstillet med stimulation og medicin ca. 3 måneder efter operation. For nogle går der op til 6 måneder. Herefter kontrolleres stimulation og batteristatus ved ambulante kontroller ca. hver 6: til hver 12: måned.6. Batteriet skal sædvanligvis skiftes efter ca. 4 år. Det foregår i lokalbedøvelse under indlæggelse i 1-2 dage.

Advarsel!

Patienter behandlet med DBS må i almindelighed ikke MR skannes.

Patienter behandlet med DBS må ikke behandles med diatermi. Fortæl tandlæge, fysioterapeut og læger du er behandlet med DBS.

Patienter med cardial pacemaker kan behandles med DBS under visse givne omstændigheder.

Konklusioner

STN-elektrode indsættelse er et godt behandlingstilbud til Parkinson patienter under 70 år med udtalte svingninger i den motoriske funktion, når de medicinske behandlingsmuligheder er udtømte. Mere end 75% af de opererede patienter har både subjektivt og objektivt bedømt en betydelig effekt af operationen, og kun få % oplever slet ikke effekt af operationen.Operationen hjælper bedst på de typiske Parkinson symptomer: tremor (hvilerysten), bradykinesi (langsomme bevægelser) og rigiditet (stivhed). De ofte uforudsigelige svingninger i tilstanden dvs. ”on-off” fænomener og hyperkinesier (overbevægelser) mindskes betydeligt, patientens motoriske funktion stabiliseres i væsentlig grad.
Den medicinske behandling kan reduceres med 30-50%. Hyppigste bivirkninger er forværing af dysarthri og gang- og balance problemer. Svære komplikationer er sjældne. DBS hindrer formentlig ikke den fortsatte sygdomsudvikling.

Operation for Parkinsons Sygdom i København:

Behandlingsforløb København

Det samlede behandlingsforløb omfatter:1  Ambulant vurdering i vort daghospital beliggende på sengeafdelingen for Parkinson patienter på Bispebjerg Hospital. Her vurderes i første omgang, om patienten skønnes egnet til operation, og at der ikke er nogen kontraindikationer, der taler imod. 
2  Indlæggelse i 5 døgn på neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital til præoperative undersøgelser. Her taler patient og familie også både med en neurolog, parkinsonkirurgi-sygeplejersken, der koordinerer forløbet, neuropsykolog, fysioterapeut, ergoterapeut og talepædagog. 
3  Indlæggelse og operation på Neurokirurgisk afdeling, Rigshospitalet. Man indlægges dagen før operation og overflyttes normalt til neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital to døgn efter operationen. 
4  Indlæggelse på neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital til opstimulering i strømstyrke og regulation af medicinen. Varighed typisk 1-2 uger, men kan tage længere tid. 
5 Kontroller på neurologisk afdeling, Bispebjerg Hospital, dels i vort daghospital efter behov og dels til planlagte indlæggelser 3, 6 og 12 måneder efter operationen. Ved de planlagte indlæggelser vurderes effekten af operationen bl.a. ved at patienten er uden medicin og strøm i 12 timer forud for undersøgelserne

Inkusionskriterier: (Forudsætninger (kriterier) for mulig operationsegnethed) 

• Diagnosen skal være Parkinsons sygdom
• Der skal være god symptomdæmpende virkning af levodopa (Madopar/Sinemet) eller apomorfin. 
• Ingen fast aldersgrænse. Patienterne vurderes enkeltvis. (generelt tilrådes personer over 75 år ikke operation)
• Invaliderende svingninger ("on-off") og hyperkinesier (ufrivillige overbevægelser på trods af optimal medicin ordineret og justeret af parkinson-kyndig neurolog.
• Ingen betydende svækkelse af åndsevner (kognitive funktioner), dvs. ingen demens.
• Psykisk og legemligt robust nok til at udholde operation i vågen tilstand en hel dag.
• Patienten har fået foretaget en MR-hjerneskanning, der ikke viser tegn på anden hjernesygdom eller et for udtalt svind (atrofi) af hjernen.
• Patienten kan acceptere og samarbejde om en behandlingsplan, der forudsætter indlæggelse på neurologisk afdeling før operation, efter operation og igen hyppige ambulante kontroller 1,3,6 og 12 måneder efter operation.
• Der skal kunne opnås kaution (betaling for behandlingen) fra patientens hjemamt.  
   

Eksklusionskriterier: (Forhold der vil kunne udelukke operation) 

• Parkinsonisme af anden type end Parkinsons sygdom.
• Kronisk psykisk lidelse.
• Udviklingshæmning af betydende karakter. 
• Hjertepacemaker eller andre forhold der udelukker foretagelse af MR-skanning. (det kan undertiden fraviges).
• Betydende skævhed (scoliose) af især halshvirvelsøjlen, der forhindrer symmetrisk lejring i MR-skanneren
• Ubehandlet forhøjet blodtryk.
• Særligt symptomgivende hjerte-, lunge- , lever-, nyre- , gigt- og hormonal sygdom eller kræftlidelse.
• Klaustrofobi især ved skanning. 
• Alkoholisme eller medicinmisbrug. 
• Manglende mulighed for at følge behandlingsprotokollens forskrifter.